Studio Mae

Intake

Dit formulier vult de studio in het behandeldossier aan. We vragen alleen wat nodig is om je veilig te kunnen behandelen. Je antwoorden gaan rechtstreeks naar de studio en nergens anders heen, en worden bewaard volgens de bewaartermijn in de privacyverklaring.

Welke sessie is dit?

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Adres *

Gewenste behandeling *

Heb je deze behandeling eerder ergens anders gehad?

Gezondheid

Beantwoord elke vraag met ja of nee. Een ja betekent niet automatisch dat de behandeling niet doorgaat; we bespreken het samen.

Ben je zwanger of geef je borstvoeding?

Heb je hemofilie of een andere stollingsstoornis?

Gebruik je op dit moment bloedverdunners of antibiotica?

Heb je diabetes?

Heb je een hart- of vaatziekte?

Heb je epilepsie?

Heb je een auto-immuunziekte of een verzwakt afweersysteem?

Heb je een huidaandoening op de behandelplek (eczeem, psoriasis, infectie)?

Zit er een moedervlek of litteken op de behandelplek?

Heb je last van keloïdvorming?

Heb je allergieën (latex, metaal, pigment, verdoving)?

Heb je de afgelopen 4 weken een laserbehandeling, peeling, Retin-A of Botox op de behandelplek gehad?

Heb je eerder PMU op deze plek gehad? Zo ja: wanneer en waar, en neem een foto mee.

Heb je de afgelopen 12 maanden chemotherapie of bestraling gehad?

Ben je onder behandeling van een arts?

Heb je de afgelopen 24 uur alcohol of drugs gebruikt?

Is er verder iets dat ik moet weten?

Ik verklaar dat ik de informatie over de behandeling heb gelezen, dat ik de risico's begrijp, dat ik niet onder invloed ben van alcohol of drugs, dat ik de nazorginstructies begrijp, en dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Lees hier meer.

Ik heb de informatie over de behandeling, de genezing en de nazorg gelezen en begrepen, en geef toestemming voor de behandeling. Lees hier meer.

Ik geef uitdrukkelijke toestemming om mijn gezondheidsgegevens uit dit formulier te bewaren voor mijn behandeldossier, 5 jaar na mijn laatste behandeling. Lees hier meer.

Foto's van mijn behandeling mogen anoniem gebruikt worden voor portfolio en social media.

Ik ontvang graag af en toe tips en nieuws per e-mail.

Handtekening

Volledige naam (getypt) *

Datum: 16-9-2026